Reajuste do Plano de Saúde: Idade, Anual, PF, PJ e Adesão

Resumo rápido

Todo plano de saúde pode ter dois tipos de reajuste: o anual, que corrige custos, e o por faixa etária, que acontece quando o beneficiário muda de idade. As regras do reajuste anual mudam conforme o tipo de contrato: individual/familiar (PF), coletivo empresarial (PJ) ou coletivo por adesão.

Quando o reajuste pesa no orçamento, uma alternativa é migrar para um plano mais em conta, com a ajuda de um corretor, aproveitando as carências já cumpridas, conforme a regra de cada operadora. Explicamos isso no final.

1. Reajuste por faixa etária: como funciona

Nos planos contratados a partir de janeiro de 2004, a ANS define 10 faixas etárias: 0–18, 19–23, 24–28, 29–33, 34–38, 39–43, 44–48, 49–53, 54–58 e 59 anos ou mais. O percentual de cada mudança de faixa fica previsto no contrato.

• Limite total: o valor da última faixa (59+) não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira faixa (0–18).
• Equilíbrio entre faixas: a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser maior que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª.
• Depois dos 59 anos: não há novo aumento por idade nos contratos desse período, em linha com o Estatuto da Pessoa Idosa. O reajuste anual continua.
• Vale para todos os tipos: PF, PJ e adesão seguem as mesmas regras de faixa etária.

Contratos antigos (anteriores a 1999 ou entre 1999 e 2003) podem ter faixas diferentes. Nesse caso, confira o contrato. Fonte: ANS — reajustes de preços.

Para quem está perto dos 59 anos, vale ler também o nosso guia de plano de saúde para idosos em São Paulo.

2. Reajuste anual do plano individual ou familiar (PF)

É o único reajuste anual com teto definido pela ANS. A agência divulga o percentual máximo todo ano, normalmente válido para aniversários entre maio e abril do ano seguinte.

• Só pode ser aplicado uma vez a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato.
• O boleto deve informar o percentual aplicado, o número do ofício da ANS e o período.
• Se o aniversário cair junto com a mudança de faixa etária, os dois reajustes podem ser aplicados no mesmo mês.

Grandes seguradoras como Bradesco Saúde, SulAmérica e Porto não vendem novos planos individuais. Por isso, quem quer um plano individual em São Paulo encontra menos opções. Veja o guia de plano individual em SP.

3. Reajuste anual do plano empresarial (PJ)

No plano empresarial, contratado por CNPJ (inclusive MEI e empresário individual), não há teto da ANS. O percentual depende do contrato e costuma considerar:

• Variação de custos (VCMH): inflação médica e preço de procedimentos.
• Sinistralidade: quanto o grupo usou em relação ao que pagou.

Contratos com menos de 30 vidas: a ANS determina que a operadora reúna esses contratos em um único grupo (pool de risco) e aplique o mesmo percentual a todos. Isso evita que uma pequena empresa receba um aumento enorme por causa de uma única internação. Contratos com 30 vidas ou mais são negociados individualmente, e a empresa pode pedir a memória de cálculo.

A operadora deve comunicar o reajuste à ANS, e a ANS publica os percentuais aplicados. Saiba mais no artigo sobre como contestar o reajuste.

4. Reajuste anual do plano coletivo por adesão

O plano por adesão é contratado por meio de uma entidade de classe (conselho, sindicato, associação), com uma administradora de benefícios intermediando.

• O reajuste é negociado entre a operadora e a administradora, sem o teto do plano individual.
• É aplicado no aniversário do contrato coletivo, que pode não coincidir com o mês em que você entrou.
• A administradora deve informar o percentual e o motivo. Você pode pedir a memória de cálculo.

Quem tem CNPJ, mesmo MEI, muitas vezes encontra condições melhores no empresarial. Compare as opções no nosso guia sobre diferenças entre individual, familiar e empresarial.

5. Como conferir se o seu reajuste está correto

1. Identifique o tipo do seu plano (PF, PJ ou adesão) no contrato ou na carteirinha.
2. Separe o que é reajuste anual e o que é mudança de faixa etária no boleto.
3. No individual, compare com o teto da ANS para o período.
4. No coletivo, peça por escrito o percentual e a justificativa à operadora ou administradora.
5. Se houver irregularidade, registre reclamação na operadora e, sem solução, nos canais da ANS.

6. A solução: migrar para um plano mais em conta aproveitando as carências

Quando o reajuste fica pesado, migrar de plano com a ajuda de um corretor pode reduzir o custo mensal sem que você precise começar do zero. Muitas operadoras aceitam o aproveitamento das carências já cumpridas no plano anterior para quem chega de outra operadora.

Como funciona a migração com aproveitamento de carências

O corretor apresenta a proposta do novo plano junto com a comprovação do plano atual. A operadora de destino analisa e informa quais carências serão aproveitadas. As regras mudam de uma operadora para outra e de um produto para outro, por exemplo:

• Tempo mínimo no plano anterior exigido pela operadora.
• Quais carências são reduzidas ou isentas (consultas, exames, internação, parto).
• Se o plano anterior precisa ter cobertura parecida (por exemplo, com ou sem obstetrícia).
• Perfis e tipos de contrato aceitos (CNPJ, MEI, adesão).
• Documentos exigidos, como carta de permanência e últimos boletos pagos.

Importante: só conte com o aproveitamento se ele estiver escrito na proposta, para cada pessoa. E mantenha o plano atual ativo e em dia até o novo plano começar a valer.

Por que fazer a migração com um corretor

• O corretor conhece as regras de aproveitamento de carências de cada operadora e indica onde o seu caso se encaixa.
• Compara várias operadoras de uma vez, buscando um preço menor sem perder os hospitais que você usa.
• Monta a documentação e acompanha a análise até a aprovação.
• Muitas vezes, quem tem CNPJ ou MEI consegue migrar para um plano empresarial com mensalidade menor.
• O serviço não tem custo para você.

O que comparar antes de migrar

• Hospitais, laboratórios e médicos que você usa no produto exato.
• Coparticipação: mensalidade menor, mas cobrança por uso. Veja se a coparticipação vale a pena.
• Reembolso, se você usa médicos fora da rede.
• Histórico de reajustes do novo tipo de contrato.
• Tratamentos em andamento e como ficam na transição.

Checklist antes de decidir

• Sei se meu plano é PF, PJ ou adesão.
• Separei o reajuste anual do reajuste por idade.
• Conferi há quanto tempo cada pessoa está no plano atual.
• Confirmei a rede do plano de destino pelo nome completo e registro ANS.
• Tenho por escrito quais carências serão aproveitadas para cada pessoa.
• Só vou cancelar o plano atual depois de o novo começar.

Como a Fortes Corretora pode ajudar

A Fortes Corretora analisa o seu reajuste, compara opções de várias operadoras e faz a migração para um plano mais em conta, com aproveitamento de carências conforme a regra de cada operadora, sem custo para você. Faça o Diagnóstico do Plano Atual ou peça uma cotação.

Antes de encerrar um contrato empresarial, entenda a discussão sobre o aviso prévio de 60 dias e a cobrança após o pedido de cancelamento. As regras e os cuidados diferem para a empresa contratante e para quem solicita apenas a exclusão individual.